| 配達日 | 月 日 （ ） 時頃 |
| ＜お届先様＞ | |
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| ご住所 |
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| お名前 | 様 |
| お電話 |
| ＜ご注文主様＞ | |
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| ご住所 |
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| お名前 | 様 |
| お電話 | |
| ＜商品について＞ | |
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| 商品形態 | アレンジ ・花束 ・スタンド ・観葉植物 ・鉢物 ・その他（ ） |
| ご用途 ご希望 |
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| ご予算 | 税込 ・ 税別 |
| 筆耕種類 | なし ・ メッセージカード ・ 名札 ・ その他（ ） |
| メッセージ |
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| お支払方法 | 代金引換 ・ 事前お振込 ・ 請求書 ・ その他（ ） |
| ＜店舗記入欄＞ |
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※24時間以内にご返信させて頂きます。
ご返信ない場合は、大変お手数ですがお電話にてご連絡お願い致します。( TEL . 045-628-0151 ）
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